г. Санкт-Петербург
Невский проспект, д. 22-24

Как добраться?

+7 (812) 314-58-84
+7 (812) 315-25-68

пн-сб 9:00 — 21:00

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол*
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
   

* - Поля, обязательные для заполнения